W jaki sposób diagnozuje się zespół Cornelii de Lange?
Czy CdLS może być zdiagnozowane prenatalnie, czyli jeszcze przed narodzinami?
Istnieje kilka czynników, których obecność może sugerować rozpoznanie CdLS już w okresie prenatalnym, czyli przed narodzinami dziecka. Takimi czynnikami mogą być rodzice, którzy mają już jedno dziecko z CdLS, bądź też ciąża w rodzinie, w której potwierdzona została mutacja genetyczna charakterystyczna dla CdLS.
Jeśli w rodzinie nie został wcześniej zdiagnozowany CdLS (czyli wywiad rodzinny jest ujemny), wskaźnikiem sugerującym rozpoznanie mogą być charakterystyczne cechy dziecka w prenatalnym badaniu USG.
Cechy w USG prenatalnym mogące sugerować CdLS:
- Wewnątrzmaciczne ograniczenie wzrastania (IUGR).
IUGR jest stanem, w którym wzrost dziecka spowalnia lub zatrzymuje się podczas ciąży. Spośród wykładników CdLS w USG prenatalnym, IUGR występuje najczęściej i zazwyczaj zaczyna się w drugim trymestrze ciąży (4-6 miesiąc). (50). - Nieprawidłowości w budowie kończyn.
Np. skrócenie kończyn, małe dłonie i stopy, brakujące części kończyn. Wady te mogą zarówno łączyć się ze sobą, jak i występować samodzielnie. - Zmieniony profil twarzy.
Np. zbyt mała szczęka (mikrognatyzm) lub wystająca górna szczęka (prognatyzm) (51). - Zwiększona przezierność karkowa.
Nagromadzony płyn pod skórą karku dziecka to tzw. przezierność karkowa. Jeśli tego płynu jest za dużo, mówimy o zwiększonej przezierności karkowej. - Przepuklina przeponowa.
Przepona to kopulasty mięsień znajdujący się pod płucami, odpowiedzialny za ruchy oddechowe. Obecność ubytku w przeponie umożliwia przemieszczanie się narządów jamy brzusznej do klatki piersiowej, czyli powstanie przepukliny przeponowej. - Nieprawidłowości w układzie krążenia
Wady serca (50).
Jeśli prenatalne badanie ultrasonograficzne wykaże cechy sugerujące chorobę genetyczną, położna lub lekarz omówi z rodzicami zarówno korzyści, jak i zagrożenia związane z przeprowadzeniem badań genetycznych podczas ciąży. Z pomocą lekarza lub położnej rodzice decydują, które badania wykonać. (R7).
Jeśli rodzice mają już jedno dziecko z CdLS lub w rodzinie występuje mutacja genetyczna charakterystyczna dla CdLS, położna lub lekarz omówi możliwe korzyści i zagrożenia związane z prenatalnymi badaniami genetycznymi.
Prenatalne badania genetyczne mogą być przeprowadzone z wykorzystaniem DNA komórek pochodzących z łożyska (organu pozwalającego na wymianę m.in. substancji odzywczych i metabolitów pomiędzy matką a rozwijającym się dzieckiem) lub płynu owodniowego (płyn, który otacza rozwijające się dziecko w łonie matki). Badania genetyczne mogą zidentyfikować zmiany w każdym z siedmiu genów związanych z CdLS. (R8).
Badania genetyczne przeprowadzone w ciąży mogą pomóc rodzicom w podjęciu decyzji o dalszych badaniach, opiece lub leczeniu zarówno w czasie ciąży, jak i po narodzinach dziecka. Ważne jest, aby pamiętać, że każdy oferowany test prenatalny jest opcjonalny. Ostateczna decyzja, które badanie wykonać, należy do rodziców.
Najnowsze prenatalne badanie przesiewowe- nieinwazyjne badanie wolnego płodowego DNA z krwi matki (zwane również nieinwazyjnym badaniem prenatalnym lub NIPT), pozwala na wykrycie zmian genetycznych w DNA płodu na podstawie próbki krwi pobranej od matki. Badanie NIPT może wykazać zmiany w genach związanych z CdLS. W rodzinach, w których jedno dziecko zostało już zdiagnozowane w kierunku CdLS i znana jest konkretna mutacja, badanie NIPT może być użytecznym sposobem na zbadanie konkretnego genu u nienarodzonego dziecka. Jednakże w rodzinach, w których nie było wcześniej dziecka z CdLS, wynik byłby trudny lub niemożliwy do interpretacji. Mozaikowość (obecność nieprawidłowego DNA tylko w części komórek organizmu) również nie może być oceniona przy użyciu badania NIPT. Oznacza to, że ten rodzaj badania może nie być przydatny w przypadku podejrzenia CdLS bez dodatniego wywiadu rodzinnego.
Badania genetyczne w kierunku spectrum CdLS po urodzeniu
Istnieją testy genetyczne pozwalające na identyfikację zmian w którymkolwiek z genów związanych ze spektrum CdLS. Jeśli rodzice uznają, że chcą porozmawiać o możliwości badania swojego dziecka z CdLS pod kątem konkretnych mutacji, mogą uzyskać skierowanie do genetyka klinicznego. Badania genetyczne nie zawsze są właściwe lub konieczne (szczególnie jeśli lekarz jest bardzo pewny diagnozy klinicznej), natomiast stanowią podstawę do genetycznych badań prenatalnych w przyszłych ciążach.
Sekwencjonowanie panelowe
Najbardziej skutecznym badaniem genetycznym pozwalającym na identyfikację zmiany w genie, o którym wiadomo, że powoduje CdLS, jest sekwencjonowanie panelowe. Sekwencjonowanie panelowe analizuje wiele genów jednocześnie. W przypadku badania spektrum CdLS panel powinien obejmować co najmniej siedem znanych genów CdLS (patrz rysunek 5). Większość laboratoriów wykonujących badania genetyczne uwzględnia dodatkowe geny, które mogą powodować fenotyp przypominający CdLS, takie jak CREBBP i EP300.
Sekwencjonowanie metodą Sangera
Chociaż sekwencjonowanie panelowe jest najskuteczniejszym testem genetycznym, może być niedostępne w niektórych częściach świata. Genetycy kliniczni mogą korzystać z innych testów genetycznych, takich jak sekwencjonowanie metodą Sangera. Sekwencjonowanie metodą Sangera wykorzystuje komputer do poszukiwania mutacji genów w DNA danej osoby. Jeśli u danej osoby występuje klasyczny fenotyp CdLS, preferowanym badaniem wstępnym jest sekwencjonowanie metodą Sangera genu NIPBL. Jeśli u danej osoby występuje nieklasyczny fenotyp CdLS, można wykonać sekwencjonowanie innych genów związanych ze spektrum CdLS (R9).
Test na mozaikowatość
Kiedy zmiana w genie związanym z CdLS nie może być znaleziona przy użyciu panelu lub sekwencjonowania Sangera, badania genetyczne mogą ocenić DNA osoby pod kątem mozaikowatości. Mozaicyzm to sytuacja, w której u jednej osoby występują różne populacje komórek, które mają różny skład genetyczny. Zobacz sekcję Mosaicism.
Identyfikacja zespołów mikrodelecyjnych
Jeśli badania genetyczne nie są w stanie znaleźć mozaikowatości w DNA danej osoby, można rozważyć test MLPA. MLPA poszukuje delecji lub duplikacji w genie NIPBL.
NGS = sekwencjonowanie nowej generacji/nowoczesne metody badań genetycznych.
Ryc. 5: Ścieżki diagnostyczne w zespole Cornelii de Lange (CdLS). U osób z klasycznym fenotypem w pierwszej kolejności powinno się wykorzystać nowoczesne testy genetyczne, które dają możliwość badania wielu genów jednoczneśnie, zbadania wszystkich genów kodujących białka u danej osoby lub badanie pełnego DNA danej osoby. Powinno to obejmować wszystkie obecnie znane geny związane z występowaniem CdLS (NIPBL, SMC1A, SMC3, RAD21, BRD4, HDAC8 i ANKRD11). Jeśli te metody nie są dostępne, badania genetyczne należy rozpocząć od zbadania genu NIPBL (klasyczny fenotyp CdLS). U osób z nieklasycznym fenotypem CdLS, sam fenotyp może pozwolić doświadczonym klinicystom na określenie, który gen powinien być sekwencjonowany w pierwszej kolejności; jeśli nie można tego ustalić, można wykorzystać nowoczesne metody badań genetycznych. W przypadku wyników negatywnych, NIPBL i inne geny związane z CdLS powinny być badane pod kątem mozaikowatości przy użyciu tkanek innych niż krew (ponieważ nie wszystkie badane komórki mogą wykazywać mutację)- na przykład komórek tkanki łącznej, wymazów z policzka/ust lub komórek z moczu. Istnieją inne testy, które mogą być przeprowadzone w celu wykrycia nieprawidłowości w obrębie genu NIPBL (tj. czy został on usunięty lub zduplikowany). Testy te to MLPA (Multiplex Ligation-dependent Probe Amplification) oraz badania z wykorzystaniem mikromacierzy chromosomalnych (CMA). Testy te mogą zarówno poprzedzać inne metody badań genetycznych, jak i być stosowane po tych metodach w celu ich uzupełnienia.
Podsumowanie dotyczące diagnostyki:
R7: Jeśli prenatalne badanie ultrasonograficzne (USG) wykryje cechy sugerujące CdLS, należy omówić z rodzicami możliwość przeprowadzenia prenatalnych badań genetycznych.
R8: Jeśli konkretną mutację genetyczną odpowiedzialną za wystąpienie CdLS wykryto już u poprzedniego dziecka lub w poprzedniej ciąży, należy omówić z rodzicami prenatalne badania genetyczne mające zastosowanie w diagnostyce prenatalnej CdLS. Ukierunkowane badania mogą być przeprowadzone z wykorzystaniem DNA pochodzącego z łożyska lub płynu owodniowego.
R9: Jeśli to możliwe, badania genetyczne pierwszego rzutu powinny być wykonywane przy użyciu panelowych testów diagnostycznych w celu zbadania wszystkich genów, o których wiadomo, że powodują CdLS (NIPBL, SMC1A, SMC3, RAD21, BRD4, HDAC8 i ANKRD11). Praktyki danego kraju związane z prawem medycznym, dostępnymi technologiami i ubezpieczeniem mogą wymagać innych testów, takich jak sekwencjonowanie metodą Sangera.