Wat zijn de Cognitieve en Gedragskenmerken van Cornelia de Lange Syndroom?

Cognitieve en gedragskenmerken bij CdLS lopen sterk uiteen onder aangedane individuen en variëren van relatief mild tot ernstig. Cognitieve kenmerken betreffen hersenprocessen die betrokken zijn bij vaardigheden zoals denken, leren, onthouden, opletten en lezen. ‘Executieve functie’ is een term die gebruikt wordt voor een groep cognitieve hersenprocessen die ons gedrag aansturen en reguleren. Mensen met CdLS hebben meer kans om bepaald gedrag te vertonen dan mensen zonder het syndroom, dit gedrag kan beschreven worden als de gedragskenmerken of het ‘gedragsfenotype’.

Verstandelijke Beperking

Verstandelijke beperking is een term die gebruikt wordt indien een persoon problemen heeft met cognitief (verstandelijk) functioneren en adaptief gedrag (alledaagse praktische en sociale vaardigheden). Er kan ook gesproken worden over ontwikkelingsbeperkingen of leerproblemen. Verstandelijke beperking kan beschreven worden als licht, matig, ernstig of zeer ernstig. Dit wijst op de gradatie van beperking en is gebaseerd op de invloed die de verstandelijke beperking heeft op het dagelijks functioneren.

De meeste mensen met CdLS hebben een matige tot ernstige verstandelijke beperking en een klein aantal heeft een lichte verstandelijke beperking. Onderzoek suggereert dat individuen met CdLS veroorzaakt door een NIPBL mutatie meestal op een lager niveau functioneren dan individuen met CdLS veroorzaakt door een mutatie in een ander CdLS gene, SMC1A (³). Het type NIPBL mutatie lijkt niet geassocieerd te zijn met het niveau van verstandelijke beperking (¹¹,²⁶,¹³⁷), hoewel over missense mutaties (enkelvoudige kleine mutaties) is opgemerkt dat deze minder ernstige effecten sorteren, en individuen met een NIPBL mutatie kunnen ook een lichte verstandelijke beperking hebben (¹³⁸).

Executieve Functie

Executieve functie is een term die verwijst naar de hersenprocessen die ons gedrag aansturen en reguleren. Mensen met CdLS kunnen specifieke problemen ervaren bij de executieve functies. Meestal beïnvloeden deze problemen de mentale flexibiliteit (de vaardigheid om gedachtes of aandacht te verschuiven) en visueel korte-termijn geheugen (¹³⁹). Echter, sommige executieve functies, zoals remming (het stoppen met een gedraging of verbale reactie) kunnen juist relatief sterk zijn bij in CdLS (¹⁴⁰).

Men denkt dat executieve-functie-vaardigheden bij CdLS geassocieerd zijn met aspecten van het CdLS gedragsfenotype. Zo kunnen executieve-functie-problemen bij CdLS geassocieerd zijn met frequent repetitief gedrag en sociale angst (¹³⁹,¹⁴⁰).

Individuen met CdLS kunnen baat hebben bij het structureren van hun omgeving op basis van hun cognitieve sterke en zwakke punten. Omgevingsverrijking-strategieën kunnen bij CdLS gebruikt worden om cognitieve en leervaardigheden te faciliteren.

Zintuiglijke Verwerking

Zintuiglijke verwerking is een term die beschrijft hoe de hersenen input van de zintuigen ontvangen en verwerken. Bij zintuiglijke verwerking, verwerken de hersenen de informatie die binnen komt van de vijf traditionele zintuigen (tast, smaak, reuk, geluid en zicht) en twee andere zintuigen die een persoon het evenwicht helpen bewaren (besef van beweging en besef van de plek van lichaamsdelen in de ruimte).

Problemen bij zintuiglijke verwerking kunnen leiden tot hyposensitiviteit en hypersensitiveit (¹⁴¹,¹⁴²,¹⁴³). Er is sprake van hyposensitiviteit als een individu verminderd gevoelig is voor stimuli en moeite heeft met het verwerken van zintuigelijke informatie. Er is sprake van hypersensitiviteit als een  individu overgevoelig is voor stimuli, bijvoorbeeld als gewone geluiden pijnlijk of overweldigend zijn. Individuen met hypersensitiviteit hebben meestal lage zintuigelijke drempels. Dit betekent dat het sensorisch systeem al bij zeer kleine sensorische input geactiveerd wordt.

Individuen met CdLS ervaren meestal problemen bij zintuiglijke verwerking (¹⁴⁵), ongeacht hun niveau van verstandelijke beperking (¹⁴⁶). Naast hypo- en hypersensitiviteit, kan er sprake zijn van verwarring of fixatie  van sensorische stimuli. Zo kunnen bijvoorbeeld gastro-intestinale problemen en problemen met andere organen leiden tot angst, stemmingsklachten en zelfbeschadiging. Individuen met CdLS die ook een autisme spectrum stoornis (ASS) hebben, kunnen lagere zintuiglijke drempels hebben (¹⁴¹) en defensieve reacties op sensorische stimuli (¹⁴⁷). Hyper- en hyposensitiviteit en andere problemen met zintuiglijke verwerking dienen beoordeeld te worden en ondersteuningsstrategieën moeten geïmplementeerd worden bij individuen met CdLS gedurende hun hele leven (R50). Interventies dienen gericht te zijn op de individuele sensorische behoefte om zo de ontwikkeling en deelname aan het dagelijks leven te verbeteren (¹⁴⁶).

Adaptief gedrag bij CdLS

Adaptief gedrag verwijst naar leeftijdsgeschikt gedrag dat mensen nodig hebben om goed te functioneren in het dagelijks leven en om zelfstandig te kunnen leven. Adaptieve gedrag omvat onder meer vaardigheden zoals aankleden, jezelf verzorgen, omgaan met eten, veiligheid, vrienden maken, communicatie, schoonmaken, met geld omgaan en de mogelijkheid om te werken.
Individuen met CdLS hebben gedurende hun hele leven problemen met adaptief gedrag. Dit betekent dat veel kinderen en volwassenen met CdLS hulp nodig zullen hebben met dagelijkse taken zoals wassen en aankleden. Veel individuen met CdLS ontwikkelen geen verbale communicatievaardigheden. Expressieve communicatievaardigheden (de mogelijkheid om jezelf uit te drukken) zijn meestal significant meer beperkt dan receptieve taalvaardigheid (de mogelijkheid om communicatie te begrijpen). Individuen met CdLS gebruiken vaak een aantal non-verbale strategieën om te communiceren, bijvoorbeeld, sociale benadering en het wegduwen van iemands hand.

Moeilijkheden met adaptief gedrag zijn meestal ernstiger bij individuen met CdLS veroorzaakt door een NIPBL mutatie (¹⁴⁸,¹⁴⁹). Problemen met adaptief gedrag bij CdLS zijn vergelijkbaar met de problemen die gezien worden bij het Angelman syndroom en het Rubinstein-Taybi syndroom, hoewel gebrek aan adaptieve vaardigheden meestal ernstiger is bij CdLS vergeleken met andere genetische aandoeningen (¹⁵¹,¹⁵²,¹⁵³,¹⁵⁰). adaptieve gedragsvaardigheden bij CdLS kunnen in de loop van de tijd veranderen en de veranderingen variëren naar gelang de specifieke vaardigheid. Zo neigen individuen naarmate ze ouder worden beter te worden in specifieke zelfhulp-vaardigheden (bijvoorbeeld wassen en eten) en minder goed in andere vaardigheden (bijvoorbeeld de vaardigheid om hulp te roepen en zelfstandig te bewegen) (¹⁰,¹⁵⁴,¹⁰⁹). De rapportage van veranderingen in adaptief gedrag variëren echter, en meer onderzoek hiernaar is nodig (¹⁰⁹,¹⁵⁵).

Om zelfstandigheid bij CdLS te verbeteren, is het belangrijk om gedurende het hele leven in te zetten op toename van adaptieve vaardigheden. Cognitieve krachten en zwaktes dienen beoordeeld te worden om op maat gemaakte onderwijs- en interventieprogramma's te ontwerpen die specifieke doelen voor het individu dienen te bevatten. Extra ontwikkelings- en leerondersteuning moet beschikbaar zijn voor individuen met CdLS, zodat ze hun maximale cognitieve - en onderwijspotentieel kunnen bereiken, rekening houdend met hun specifieke cognitieve beperkingen (R51,R52,R53).

Zelfbeschadigend en agressief gedrag

Zelfbeschadigend gedrag (automutilatie) betreft gericht gedrag dat schade kan veroorzaken, zoals het rood worden van de huid, blauwe plekken, bloeden, haarverlies, etc. Zelfbeschadigend gedrag komt veel voor bij individuen met CdLS en omvat gedrag zoals zichzelf slaan, hoofdbeuken of zichzelf bijten (¹⁵⁶), hoewel het niet  onvermijdelijke consequentie van het syndroom is. Sommig gedrag dat te zien is bij CdLS kan gelijk zijn aan zelfbeschadigend gedrag zonder lichamelijke schade op te leveren. Dergelijk gedrag kan in de loop van de tijd verworden tot zelfbeschadigend gedrag (¹⁵⁷).

Er zijn verschillende risico markers voor zelfbeschadigend gedrag bij CdLS. Individuen met ernstigere cognitieve beperkingen, minder communicatie vaardigheden en mindergoed ontwikkeld adaptief  gedrag hebben meer kans om zelfbeschadigend gedrag te vertonen. Risico markers omvatten onder meer CdLS veroorzaakt door een NIPBL gen mutatie, en hogere niveaus van impulsiviteit, repetitief gedrag en kenmerken geassocieerd met autisme spectrum stoornis (¹⁵⁶).

Ongeveer de helft van de mensen met CdLS vertonen klinisch significant zelfbeschadigend gedrag (¹⁵⁸). Meestal is dit gericht op de handen van het individu (¹⁵⁹). zelfbeschadigend gedrag kan resulteren in lichamelijk letsel, waarbij de ernst afhankelijk is van de mate van schade en functieverlies (¹⁵⁶). Soms kan het nodig zijn om dwangmiddelen in te zetten om permanente schade te voorkomen (¹⁰⁷).

Zelfbeschadigend gedrag bij CdLS kan een teken zijn van of een reactie op pijn en is wel geassocieerd met veelvoorkomende medische aandoeningen bij CdLS, zoals gastro-intestinale problemen, oorontstekingen, obstipatie, tandproblemen of heupproblemen. Het is belangrijk om de oorzaak van zelfbeschadigend gedrag bij individuen met CdLS te onderkennen. Dit vereist vaak medische beoordeling waarbij gericht gezocht wordt naar bronnen van pijn, en ook beoordeling van het gedrag en beschouwing van de omgeving van een individu. Behandel- of interventie-strategieën kunnen dan afgestemd worden op de functie van het zelfbeschadigend gedrag. Behandeling dient zowel gericht te zijn op medische en gedragsmatige strategieën (R54,R55).

Repetitief gedrag

Repetitief gedrag is een term die een breed scala aan gedragingen betreft zoals stereotiep gedrag (b.v. schommelen, draaien, handwapperen), compulsief gedrag (b.v. objecten in een rij zetten), aandringen op gelijkheid (b.v. vasthouden aan een routine), beperkte interesses (b.v. gehechtheid aan een specifiek object) en repetitieve spraak (b.v. dezelfde vragen steeds weer herhalen). Sommige van deze gedragingen worden gezien tijdens bepaalde ontwikkelingsstadia bij normaal-ontwikkelende kinderen, maar bij sommige stoornissen komen ze op latere leeftijd weer terug, zo ook bij CdLS. Repetitief gedrag bij CdLS kan verband houden met angst, sensorische problemen of sociale verwachtingen (¹⁶¹, ¹⁶²,¹⁶³). Er wordt vaker repetitief gedrag gezien bij individuen met ernstigere verstandelijke beperkingen of met ASS (¹⁶¹,¹⁶³). Stereotiep gedrag en compulsief gedrag komt veel voor bij CdLS (¹⁶²), en kan ook ritueel gedrag omvatten zoals het op een rij zetten of opruimen van dingen. Repetitief gedrag bij CdLS lijkt niet geassocieerd te zijn met de genetische oorzaak van het syndroom (¹⁰) en onderzoek naar repetitief gedrag bij CdLS heeft geen duidelijke veranderingen van repetitief gedrag over de tijd heen aangetoond (¹⁶¹,¹⁶³).

Het is meestal niet aan te raden om in te grijpen bij repetitief gedrag, behalve als het gedrag een probleem veroorzaakt voor het individu. Indien interventies nodig zijn, dient er aandacht te zijn voor de functie van het repetitieve gedrag en de reden waarom het individu het gedrag vertoont (b.v. door angst). Interventies dienen aandacht te hebben voor deze factoren en ook voor omgevingsfactoren, zoals voorspelbaarheid van de dagelijkse structuur.

Specifieke medicijnen, zoals selectieve serotonine reuptake inhibitors (SSRI's, b.v. Prozac), worden in toenemende mate gebruikt bij CdLS, met name vanwege obsessief-compulsieve stoornissen en stemmingsstoornissen, hoewel er geen bewijs is dat ze erin slagen om repetitief gedrag bij individuen met autisme te verminderen. Deze medicatie kan het gedrag verergeren of ander gedrag veroorzaken. Een andere groep medicijnen, tweede generatie antipsychotica, kan ook gebruikt worden bij CdLS, met name voor het omgaan met lichaamsstijfheid en behoefte aan gelijkheid, wat kan escaleren naar verstorend gedrag.

Sociaal functioneren en Autisme Spectrum Stoornissen (ASS)

ASS, sociale angst en stemmingsstoornissen zijn veelvoorkomende geestelijke gezondheidsproblemen bij individuen met CdLS (¹⁰⁹,¹³⁷,¹⁵²,¹⁵⁴,¹⁶⁵,¹⁶⁶,¹⁶⁷,¹⁶⁸,¹⁶⁹). Deze geestelijke gezondheidsproblemen lijken niet verbonden te zijn met het specifieke gen of de genetische mutatie die CdLS veroorzaakt heeft (¹⁰,¹³⁷,¹⁴⁸,¹⁴⁹,¹⁶⁹). Omdat de meeste mensen met CdLS niet in staat zijn om betrouwbaar verslag te doen van hun eigen ongemak, gedrag of gevoelens, kan het moeilijk zijn om problemen die zijn mogelijkerwijs ervaren te beoordelen. Vaak worden problemen opgemerkt op basis van observatie van het gedrag van een individu of op basis van beschrijvingen van hun gedrag door ouders of zorgverleners. Gedragingen die op problemen zouden kunnen wijzen zijn onder meer het vermijden van oogcontact, wegduwen en schreeuwen (⁸⁰,¹⁷⁰,¹⁷¹). Deze gedragingen hebben vaak te maken met de sociale situatie en kunnen soms verband houden met stress aan de kant van de ouders (¹⁰⁹,¹³⁷).

Ongeveer iets minder dan de helft van alle individuen met CdLS vertonen symptomen van ASS (¹⁵⁹). De drie kern-kenmerken van ASS zijn:

• Slechte of ongewone sociale vaardigheden
• Achterblijvende ontwikkeling of problemen met verbale en non-verbale communicatie (b.v. gebaren, wijzen, tonen, etc.)
• De aanwezigheid van repetitief gedrag

ASS is geassocieerd met minder goede adaptieve gedragsvaardigheden bij individuen met CdLS veroorzaakt door een NIPBL mutatie (¹⁰). ASS moet overwogen worden als individuen met CdLS beperkingen vertonen bij sociale - en communicatievaardigheden en gedragsproblemen die verder strekken dan op basis van hun cognitieve vaardigheden verwacht kan worden.
Symptomen van ASS bij CdLS hebben niet altijd te maken met de mate van intellectuele beperkingen van een individu (¹⁵⁰,¹⁷²,¹⁷³). Onderzoek heeft aangetoond dat individuen met CdLS in vergelijking met individuen met ASS veel overeenkomsten vertonen, maar ook kleine verschillen op specifieke communicatiegebieden en sociale interactie (¹⁷³). Deze kleine verschillen betreffen vooral sociale angst (zorgen maken), extreme verlegenheid en selectief mutisme (niet spreken in sociale situaties waar wel verwacht wordt dat je spreekt, b.v. op school), die allemaal meer voorkomen bij CdLS (²,⁶⁵,¹⁰⁹,¹⁵⁰,¹⁵²). Verschillen in communicatie en sociale interactie tussen CdLS en ASS worden duidelijker met het stijgen van de leeftijd en toegenomen sociale verwachtingen. Sociale motivatie, sociale communicatie en plezier zijn vergelijkbaar bij CdLS en ASS (¹⁷⁵).

Een klinische ASS diagnose dient overwogen te worden bij alle individuen met CdLS gedurende hun hele leven, waarbij rekening gehouden moet worden met atypische presentatie (R56). Beoordeling op ASS bij CdLS kan verricht worden met gestandaardiseerde ASS diagnostische hulpmiddelen. Het is ook belangrijk dat gedetailleerde observatie uitgevoerd worden om nauwkeurig te beoordelen op ASS en sociaal functioneren, en om het niveau en de kenmerken te begrijpen van communicatieve, adaptieve en taalvaardigheden bij een individu met CdLS (R57). ASS-specifieke interventies dienen overwogen te worden bij alle individuen met CdLS, hoewel het belangrijk is dat interventies om sociaal functioneren te ondersteunen rekening houden met CdLS-specifieke aspecten van communicatie en sociale interactie (⁶⁵,⁶⁶,¹⁷⁴) (R58).

Angst

Angst komt veel voor bij individuen met CdLS. Angst bij CdLS presenteert zich meestal als sociale angst (excessieve zorgen over dagelijkse levensgebeurtenissen zonder een duidelijke reden voor de zorgen), separatie angst (excessieve angst om scheiding van huis of van een ouder/zorgverlener) of selectief mutisme (niet spreken in sociale situaties waar wel verwacht wordt dat je spreekt, b.v. op school) (¹⁶⁸,¹⁴⁸).

Angst bij CdLS kan leiden tot toename van repetitief gedrag, stemmingssymptomen of verstoren, agressief en zelfbeschadigend gedrag ¹⁰⁹). Het is belangrijk dat elke interventie gericht op problematisch repetitief gedrag bij een individu met CdLS rekening houdt met angst, sensorische problemen en sociale verwachtingen. Interventies moeten ook omgevingsfactoren meenemen (R59).

Sociale interacties kunnen ook angst oproepen bij individuen met CdLS en leiden tot gedragsreacties die geobserveerd kunnen worden, zoals friemelen, oogcontact vermijden en actief vermijdingsgedrag (¹⁵²,¹⁷⁵). Individuen met CdLS hebben vaak een grote voorkeur voor gelijkheid, wat inhoudt dat veel individuen moeite hebben zich aan te passen aan veranderingen in hun routine. Dit kan transitie-periodes moeilijker maken en angst oproepen (¹⁴⁸,¹⁶²,¹⁷⁴). Tijdens transitie-periodes kunnen strategieën toegepast worden om individuen te helpen zich aan te passen aan veranderingen en niveaus van angst te reduceren (R61).

Angst beoordelen bij CdLS kan ingewikkeld zijn, met name bij individuen die moeilijk gedrag vertonen zoals zelfbeschadigend gedrag, agressie, roepen en schreeuwen (¹³⁷). Vaak kunnen angst- en stemmingsstoornissen geïdentificeerd worden door gedragsveranderingen te observeren bij individuen met CdLS (R60). De behandeling van angst- en stemmingsstoornissen kan bestaan uit psychosociale interventies (therapie om gezondheid en welbevinden te verbeteren) en/of medicatie (R62).

Communicatie en taal

Communicatievaardigheden variëren sterk bij CdLS. Meestal hebben individuen met CdLS grote moeite met communicatie en veel individuen ontwikkelen geen verbale communicatie. Spraakproblemen bij CdLS worden vaak veroorzaakt door abnormale spierspanning. Maar ook visuele beperkingen, gehoorverlies en de anatomie van de mond of afwijkingen van de kaak (b.v. gespleten gehemelte) kunnen leiden tot spraak- en communicatieproblemen. Problemen met communiceren en begrip van communicatie kunnen ook veroorzaakt worden door cognitieve beperkingen (geheugenproblemen, problemen met denken en communicatie)(¹⁷⁶,¹⁷⁸).
Er is nog weinig onderzoek naar het verband tussen intellectueel functioneren, gedrags- en communicatievaardigheden bij CdLS (¹⁶⁹). 

Individuen met CdLS hebben de neiging om als ze jong zijn te communiceren een lage huiltoon, en vervolgens te spreken met een lage monotone (uitdrukkingsloze) stem (¹⁴⁰,¹⁷⁹). Selectief mutisme (niet spreken in sociale situaties waar wel verwacht wordt dat je spreekt, b.v. op school) wordt vaak gezien bij CdLS. Selectief mutisme bij CdLS kan voorkomen als onderdeel van ASS of als een uiting van angst (¹⁴⁸,¹⁵²). Expressieve taalproblemen komen veel voor bij CdLS (¹⁷⁰,¹⁷⁶,¹⁷⁷). individuen met CdLS ervaren meestal meer moeilijkheden met expressieve taal dan met receptieve taal (mogelijkheid om communicatie te begrijpen). Receptieve taalproblemen bij CdLS hebben meestal specifiek te maken met zinsstructuur (¹³⁸).

Individuen met CdLS ontwikkelen vaak non-verbale communicatiemanieren. Non-verbale communicatie vaardigheden kunnen onder meer omvatten: toenadering, aanraken, tonen, wijzen, geven of gebaren. Deze non-verbale communicatiemethodes zijn meestal subtiel en kunnen makkelijk gemist worden (¹⁷⁸). Het aanleren van gebarentaal zoals Makaton of de Weerklank-methodiek kunnen behulpzaam blijken.

Het is belangrijk om te onthouden dat problemen met taal en communicatie niet voorkomen bij alle individuen met CdLS. Sommige individuen ontwikkelen goede spraak en taalvaardigheden.

Sociale angst en problemen met sociale interactie kunnen een negatieve invloed uitoefenen op de taalvaardigheden van een individu en het toepassen van non-verbale communicatie (¹³⁸,¹⁷⁴). Communicatieproblemen bij CdLS houden ook verband met, en vinden vaak samen plaats met, storend gedrag zoals zelfbeschadiging of agressie (³).

Beoordeling van communicatievaardigheden bij CdLS dient rekening te houden met de mate waarin een individu visus- en gehoorproblemen, spraakbeperkingen, verstandelijke beperkingen, problemen met sociale interactie en sociale angst ervaart (R63).

Effectieve verbale en non-verbale communicatievaardigheden kunnen de kwaliteit van leven van individuen met CdLS sterk verbeteren. Bij de ontwikkeling passende communicatie-interventies kunnen gebruikt worden om te helpen effectieve communicatievaardigheden te ontwikkelen vanaf de leeftijd van 18 maanden (¹³⁸,¹⁸¹,¹⁸²). Communicatie-interventies kunnen onder meer logopedie betreffen of alternatieve en aanvullende communicatie (AAC) (R64). AAC kan bestaan uit het gebruik van gebaren, pictogrammen, plaatjes en geschreven taal. Beoordeling van het niveau van communiceren van een individu en diens beperkingen zal helpen bij het beslissen welke communicatie-interventies het meest effectief zullen zijn (¹⁸⁰).

Ouders zijn vaak experts in het begrijpen van de communicatiesignalen van hun kind. De ervaring die ouders over de jaren opdoen is van onschatbare waarde en zeer behulpzaam voor gedragstherapeuten en logopedisten. Het opmerken en identificeren van kleine communicatiesignalen, besef van de eigen reacties en begrip van hun betekenis faciliteren aanpassing van communicatie en reacties. Responsief omgevingsleren (het plaatsen van objecten in de omgeving van een kind om een situatie te creëren die communicatiegedrag stimuleert) en video-observaties kannen veel helpen bij het opmerken en identificeren van subtiele communicatiesignalen, hun betekenis en passende reacties, met name ten behoeve van individuen met ernstige verstandelijke beperkingen (¹⁸³,¹⁸⁴).

Antonie D. Kline, Joanna F. Moss, […]Raoul C. Hennekam

_{Adapted from: Kline, A. D., Moss, J. F., Selicorni, A., Bisgaard, A., Deardorff, M. A., Gillett, P. M., Ishman, S. L., Kerr, L. M., Levin, A. V., Mulder, P. A., Ramos, F. J., Wierzba, J., Ajmone, P.F., Axtell, D., Blagowidow, N., Cereda, A., Costantino, A., Cormier-Daire, V., FitzPatrick, D., Grados, M., Groves, L., Guthrie, W., Huisman, S., Kaiser, F. J., Koekkoek, G., Levis, M., Mariani, M., McCleery, J. P., Menke, L. A., Metrena, A., O’Connor, J., Oliver, C., Pie, J., Piening, S., Potter, C. J., Quaglio, A. L., Redeker, E., Richman, D., Rigamonti, C., Shi, A., Tümer, Z., Van Balkom, I. D. C. and Hennekam, R. C. (2018).}

Nederlandse versie:

Lara Tauritz Bakker , Sylvia Huisman , Paul Mulder , Gerritjan Koekkoek , Connie Vijverberg

_{We danken Intensive Text Care (Lara) voor de zorgvuldige vertaling. We danken Sylvia en Paul voor de controle. We danken Connie, Gerritjan en andere betrokkenen vanuit de vereniging Cornelia de Lange syndroom voor re review op leesbaarheid}

Source:

Diagnosis and management in Cornelia de Lange Syndrome: First international consensus statement. Nature Reviews Genetics, 19, 649-666, published on 11 jul. 2018

pagina geschiedenis

Laatst gewijzigd door Gerritjan Koekkoek op 2023/08/29 13:55

Gemaakt door Gerritjan Koekkoek op 2019/03/27 15:09

Vertaald in het nl door Lara Tauritz Bakker op 2020/02/15 13:15