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¿Cuáles son las características cognitivas y conductuales del Síndrome Cornelia de Lange?


Las características cognitivas y conductuales (de comportamiento) en el SCdL pueden variar ampliamente entre los pacientes afectados, siendo desde relativamente leves a graves. Las características cognitivas se refieren a procesos cerebrales que están implicados en habilidades como el pensamiento, el aprendizaje, la memoria, la atención y la lectura. La ‘función ejecutiva’ es un término que se utiliza para describir un grupo de procesos cognitivos cerebrales que controlan y regulan nuestro comportamiento. Es más probable que las pacientes con SCdL adopten ciertos comportamientos que los pacientes que no sufren este síndrome. Estos comportamientos se describen como características conductuales o como un ‘fenotipo conductual’.

Discapacidad intelectual

La discapacidad intelectual es un término utilizado cuando una persona tiene dificultades con las funciones cognitivas (intelectuales) y el comportamiento adaptativo (habilidades prácticas y sociales cotidianas). También puede hablarse de una discapacidad de desarrollo o una discapacidad del aprendizaje. La discapacidad intelectual puede describirse como leve, moderada, grave o profunda. Esta clasificación indica el grado de discapacidad y está basada en el impacto que tiene la discapacidad intelectual sobre la vida cotidiana de la persona.

La mayoría de las pacientes con SCdL sufren discapacidad intelectual moderada a grave y un pequeño número de ellos sufren discapacidad intelectual leve. La investigación ha sugerido que los pacientes con SCdL causado por una mutación del NIPBL suelen funcionar a un nivel más bajo que los pacientes con SCdL con mutaciones en otro gen relacionado con el SCdL, el SMC1A (3).  El tipo de mutación del NIPBL no parece estar asociado con el nivel de discapacidad intelectual (11,26,137), aunque se ha observado que las mutaciones con cambio de sentido o mutaciones “missense” (mutaciones de un nucleótido del ADN explicadas en la página 8) producen efectos menos graves, si bien algunos pacientes con mutación del NIPBL también pueden sufrir discapacidad intelectual leve (138).

Función ejecutiva

La función ejecutiva es un término que se refiere a los procesos cerebrales que controlan y regulan nuestro comportamiento. Las pacientes con SCdL pueden presentar dificultades en funciones ejecutivas. Generalmente, estas dificultades afectan a la plasticidad mental de estas pacientes (habilidad de intercambiar pensamientos o atención) y a la memoria visual a corto plazo (139). Sin embargo, otras funciones ejecutivas, tales como la inhibición (detener una respuesta conductual o verbal) pueden ser relativamente normales en el SCdL (140).

Se sugiere que las funciones ejecutivas en el SCdL están asociadas con aspectos de su fenotipo conductual. Por ejemplo, las dificultades en funciones ejecutivas del SCdL podrían estar asociadas con un comportamiento repetitivo frecuente y con la ansiedad social (139,140).

Los pacientes con SCdL pueden beneficiarse de tener un entorno estructurado de acuerdo con sus fortalezas y debilidades cognitivas. Se pueden seguir estrategias de enriquecimiento del entorno para facilitar la cognición y las habilidades de aprendizaje en el SCdL.

Procesamiento sensorial

El procesamiento sensorial es un término que describe cómo el cerebro adopta y gestiona aportaciones desde todos los sentidos. En el procesamiento sensorial, el cerebro trata con información procedente de los cinco sentidos tradicionales (vista, oído, olfato, gusto y tacto) y otros dos sentidos que contribuyen al equilibro de la persona (movimiento y consciencia del punto espacial en que se encuentran las partes de su cuerpo).

Las dificultades en el procesamiento sensorial pueden generar hiposensibilidad e hipersensibilidad (141,142,143).  La hiposensibilidad se produce cuando una persona es menos sensible de lo normal a los estímulos y tiene problemas para procesar la información procedente de los sentidos. La hipersensibilidad se produce cuando una persona es más sensible de lo normal a los estímulos, por ejemplo, los sonidos comunes pueden ser dolorosos o abrumadores para los pacientes con SCdL. Los pacientes con hipersensibilidad suelen tener umbrales sensoriales bajos. Esto significa que el sistema sensorial se activa con cada pequeña aportación sensorial.

Las pacientes con SCdL suelen experimentar dificultades en el procesamiento sensorial (145), con independencia de su nivel de discapacidad intelectual (146). Además de la hiposensibilidad e hipersensibilidad, puede haber confusión o fijación en los estímulos sensoriales. Por ejemplo, los problemas gastrointestinales y otros problemas orgánicos pueden generar ansiedad, alteraciones del estado de ánimo o comportamientos autolesivos. Las pacientes con SCdL que también pueden tener un trastorno del espectro autista (TEA) pueden tener umbrales sensoriales bajos  (141) y respuestas defensivas hacia los estímulos sensoriales (147). En pacientes con SCdL deben valorarse la hipersensibilidad, la hiposensibilidad y otras dificultades, y deben ponerse en marcha estrategias de apoyo a lo largo de su vida (R50). Las intervenciones deben dirigirse a las necesidades sensoriales individuales para mejorar el desarrollo y participación en la vida diaria  (146).

Comportamiento adaptativo en el SCdL

Los comportamientos adaptativos son comportamientos apropiados para la edad que los pacientes necesitan para desenvolverse correctamente en la vida diaria y para vivir de forma independiente. Los comportamientos adaptativos incluyen habilidades vitales como vestirse, asearse, manejar la comida, la seguridad, hacer amigos, la comunicación, la limpieza, manejar dinero y la habilidad de trabajar. Las pacientes con SCdL muestran dificultades en el comportamiento adaptativo a lo largo de su vida. Esto significa que muchos niños y adultos con SCdL necesitarán ayuda con tareas cotidianas como lavarse o vestirse. Muchas pacientes con SCdL no desarrollan habilidades de comunicación verbal. Las habilidades de comunicación expresiva (capacidad de expresarse), generalmente, se ven significativamente más afectadas que las habilidades de lenguaje receptivo (capacidad de comprender la comunicación). Las pacientes con SCdL suelen utilizar diversas estrategias no verbales para comunicarse, como por ejemplo el acercamiento social y retirar la mano de alguien que lo vaya a tocar.

Las dificultades en el comportamiento adaptativo suelen ser más marcadas en pacientes con SCdL con mutación del NIPBL (148,149). Las dificultades en el comportamiento adaptativo en el SCdL son comparables a las dificultades observadas en el síndrome de Angelman y en el síndrome de RubinsteinTaybi, aunque los déficits en las habilidades adaptativas suelen ser más marcados en el SCdL en comparación con otros síndromes genéticos (151,152,153,150). Las habilidades de comportamiento adaptativo en el SCdL pueden variar con el tiempo, y los cambios suelen variar dependiendo de la habilidad específica. Por ejemplo, con la edad los pacientes tienden a mostrar mejoras en las habilidades de autoayuda (por ejemplo, lavarse y alimentarse) y empeoramientos en otras habilidades (por ejemplo, capacidad de pedir ayuda o moverse de manera independiente) (10,154,109). Sin embargo, los informes sobre cambios en las habilidades de comportamiento adaptativo varían y se necesita más investigación (109,155).

Para aumentar la independencia de los pacientes con SCdL es importante mejorar las habilidades adaptativas a lo largo de la vida. Las fortalezas y debilidades cognitivas deben ser valoradas para diseñar programas educacionales y de intervención personalizada que deberían incluir objetivos específicos para cada persona. Se debe proporcionar un apoyo adicional relativo al desarrollo y la educación a las pacientes con SCdL a fin de que puedan alcanzar su potencial cognitivo y educacional máximo, teniendo siempre en cuenta sus deficiencias cognitivas específicas (R51,R52,R53).

Comportamientos autolesivos y agresivos

Un comportamiento autolesivo hace referencia a comportamientos no accidentales que tienen potencial de hacer daño, tales como enrojecimiento de la piel, moratones, sangrar, pérdida de pelo, etc. El comportamiento autolesivo es frecuente en pacientes con SCdL e incluye comportamientos como autolesionarse, darse cabezazos o morderse  (156), aunque no es una consecuencia inevitable del síndrome. Algunos comportamientos del SCdL pueden ser idénticos al comportamiento autolesivo, pero no causar ningún daño corporal. Estos comportamientos pueden derivar en verdaderos comportamientos autolesivos con el paso del tiempo (157).

Hay diversos marcadores de riesgo para comportamientos autolesivos en el SCdL. El comportamiento autolesivo aparece con mayor frecuencia en pacientes con deterioros más graves en habilidades cognitivas, habilidades de comunicación y comportamientos adaptativos. Los marcadores de riesgo también pueden incluir un SCdL con mutación en el gen NIPBL, así como niveles superiores de impulsividad, comportamientos repetitivos y características asociadas con el trastorno del espectro autista  (156).

Aproximadamente la mitad de las pacientes con SCdL muestran un comportamiento autolesivo clínicamente significativo (158). Generalmente, este comportamiento se dirige hacia sus propias manos (159). El comportamiento autolesivo puede derivar en heridas físicas, la gravedad de las cuales dependerá del volumen del daño y pérdida funcional (156). En ocasiones puede ser necesario el uso de dispositivos de retención para evitar daños permanentes  (107).

El comportamiento autolesivo en el SCdL puede ser un signo de o una respuesta al dolor, y se ha venido asociando con problemas médicos como los problemas gastrointestinales (principalmente el reflujo gastroesofágico), las infecciones de oído (otitis), el estreñimiento, los problemas dentales o de caderas. Es importante identificar cuál es la causa del comportamiento autolesivo en pacientes con SCdL. Esto suele requerir una valoración médica que busque específicamente las fuentes del dolor, así como una valoración conductual y el análisis del entorno de la persona. Entonces se pueden diseñar estrategias de tratamiento o intervención adaptadas a la función del comportamiento  utolesivo. El tratamiento debe incluir tanto estrategias médicas (fármacos) como conductuales (R54,R55).

Comportamiento repetitivo

El comportamiento repetitivo es un término que abarca un amplio rango de conductas tales como comportamientos estereotipados (p.ej. balancearse, girarse, aletear las manos), comportamientos compulsivos (p.ej. alinear objetos), insistencia en la uniformidad (p.ej. cumplir una rutina), intereses restringidos (p.ej. apego u obsesión por un objeto en particular) y discurso repetitivo (p.ej. hacer las mismas preguntas una y otra vez). Algunos de estos comportamientos pueden verse en ciertas etapas del desarrollo del niño con desarrollo típico, pero podrían reaparecer con la edad en algunas patologías, incluyendo el SCdL. El comportamiento repetitivo en el SCdL puede estar  sociado a la ansiedad, problemas sensoriales o demandas sociales (161, 162,163). Se suelen ver con más frecuencia comportamientos repetitivos en pacientes con una discapacidad intelectual más grave o con TEA  (161,163).  El comportamiento estereotipado y los comportamientos similares a los compulsivos son comunes en el SCdL  (162), y también pueden incluir conductas rituales como alinear o limpiar objetos. El comportamiento repetitivo en el SCdL no parece estar asociado con la causa genética del síndrome (10) y la investigación sobre el comportamiento repetitivo en el SCdL no ha indicado ningún cambio significativo en el comportamiento repetitivo a lo largo del tiempo (161,163).

Con frecuencia no es adecuado intervenir ante un comportamiento repetitivo, salvo que dicho comportamiento esté causando un problema a la persona. Si se requieren intervenciones, estas deberán tener en cuenta la función del comportamiento repetitivo y las razones por las que la persona está adoptando dicho comportamiento (p.ej. por ansiedad). Las intervenciones deben tener en cuenta estos factores, así como factores medioambientales, tales como la previsibilidad en la actividad diaria.

Cada vez se han venido utilizando en el SCdL más medicamentos específicos, como inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRSs) (p.ej. Prozac), especialmente en trastornos obsesivo-compulsivos y alteraciones del ánimo, aunque no se ha probado su éxito a la hora de reducir el comportamiento repetitivo en pacientes con autismo. Estos medicamentos pueden provocar empeoramiento en comportamientos o activación de otros comportamientos no deseados. Otro grupo de medicamentos, los antipsicóticos de segunda generación, también pueden emplearse en el SCdL, especialmente para tratar la rigidez del cuerpo y la necesidad de ser tratado igual que otros, que pueden desencadenar conductas ruptivas.

Funcionamiento social y trastornos del espectro autista (TEA)

Los TEA, la ansiedad social y las alteraciones de ánimo son problemas de salud mental comunes en pacientes con SCdL (109,137,152,154,165,166,167,168,169). Estos problemas no parecen estar relacionados con un gen o una mutación específicos del SCdL (10,137,148,149,169). Dado que la mayoría de los pacientes con SCdL no son capaces de informar de manera fiable acerca de su propia disconformidad, comportamiento o sentimientos, puede ser difícil valorar las dificultades que puedan estar experimentando. Con frecuencia, las dificultades se detectan a partir de la observación del comportamiento de un paciente o a partir de la información de sus padres o cuidadores sobre su comportamiento. Los comportamientos que sugieren dificultades incluyen evitar la mirada, empujar y gritar (80,170,171). Estos comportamientos suelen asociarse con el entorno social y en ocasiones con estrés parental  (109,137).

Aproximadamente la mitad de los pacientes con SCdL muestran síntomas de TEA (159). Las tres características principales del TEA incluyen:

  • Habilidades de interacción social escasas o peculiares
  • Retraso en el desarrollo o dificultades en la comunicación verbal y no verbal (p.ej. gestos, señalar, mostrar, etc.)
  • La presencia de comportamiento repetitivo

El TEA se ha asociado con unas habilidades de comportamiento adaptativo más pobres en pacientes con SCdL causado por una mutación en NIPBL (10). Debe considerarse el TEA cuando las pacientes con SCdL muestran deficiencias sociales, en la comunicación y el comportamiento, más allá de lo que sería esperable para su habilidad cognitiva. Los síntomas del TEA en el SCdL no siempre se asocian con el grado de discapacidad intelectual del paciente (150,172,173). La investigación ha mostrado que, en comparación con pacientes con TEA, los pacientes con SCdL muestran muchas similitudes y también pequeñas diferencias en áreas específicas de comunicación e interacción social (173). Estas pequeñas diferencias se refieren específicamente a la ansiedad social (preocupación), a la timidez extrema y al mutismo selectivo (no hablar en situaciones sociales donde se espera que hablen, como por ejemplo en el colegio), todas las cuales son más comunes en el SCdL (2,65,109,150,152). Las diferencias entre el SCdL y el TEA en cuanto a comunicación y a interacción social se hacen más evidentes con la edad y a medida que se incrementa la demanda social. La motivación social, la comunicación social y la diversión son similares en el SCdL y el TEA (175).

Se debería considerar el diagnóstico de TEA en todos los pacientes con SCdL a lo largo de su vida, teniendo en cuenta presentaciones atípicas (R56). Para la valoración del TEA en el SCdL pueden utilizarse herramientas estándar de diagnóstico de TEA. También es importante que se hagan observaciones detalladas para valorar el TEA y el funcionamiento social con precisión, y para conocer el nivel y características de las capacidades comunicativas, adaptativas y de lenguaje de una persona con SCdL (R57). Las intervenciones específicas de TEA deberían considerarse en todos los pacientes con SCdL, si bien es importante que aquellas intervenciones destinadas a mejorar el funcionamiento social sean sensibles a los aspectos de comunicación e interacción social específicos del SCdL (65,66,174) (R58).

Ansiedad

La ansiedad es frecuente en pacientes con SCdL y suele presentarse como ansiedad social (preocupación excesiva por situaciones de la vida diaria que no presentan un motivo obvio de preocupación), ansiedad por separación (miedo excesivo a la separación del hogar o de los padres o cuidadores) o mutismo selectivo (no hablar en situaciones sociales en las que se espera que hablen, por ejemplo, en el colegio) (168,148).

La ansiedad en el SCdL puede generar un comportamiento repetitivo, síntomas relacionados con el estado de ánimo o comportamientos perturbadores, agresivos y autolesivos (109). Es importante que cualquier intervención que tenga como objetivo mejorar el comportamiento repetitivo en un paciente con SCdL sea sensible a la ansiedad, los problemas sensoriales y las demandas sociales. Las intervenciones también deben tener en cuenta factores ambientales (R59).

Las interacciones sociales también pueden provocar ansiedad en pacientes con SCdL y generar respuestas conductuales que pueden ser observadas, tales como sentirse inquieto, evitar la mirada y la evitación activa (152,175). Las pacientes con SCdL suelen tener una preferencia superior por la uniformidad, lo que significa que muchas pacientes muestran dificultades para ajustarse a cambios en sus rutinas. Esto puede generar que los períodos de transición sean más difíciles y provoquen ansiedad (148,162,174). A lo largo de los períodos de transición pueden establecerse planes para ayudar a los pacientes a ajustarse a planes y reducir niveles de ansiedad  (R61).

La evaluación de la ansiedad en el SCdL puede ser difícil, especialmente en individuos que muestran un comportamiento desafiante como la autolesión, la agresión o los gritos (137). A menudo, en pacientes con SCdL la ansiedad y los trastornos del estado de ánimo pueden identificarse mediante la observación de cambios conductuales (R60). El tratamiento de la ansiedad y de los trastornos del estado de ánimo pueden incluir intervenciones psicosociales (terapia para mejorar la salud y el bienestar) y/o medicación (R62).

Comunicación y lenguaje

Las capacidades de comunicación varían ampliamente en el SCdL. Generalmente, los pacientes con SCdL sufren importantes dificultades a la hora de comunicarse, y muchas pacientes no desarrollan lenguaje. Las dificultades del lenguaje suelen producirse por un tono muscular anómalo. Sin embargo, la deficiencia visual, la pérdida auditiva y las anomalías en la estructura de la boca o de la mandíbula (p.ej. fisura palatina, página 19) también pueden generar dificultades en el habla y la comunicación. Las dificultades en la comunicación y el entendimiento también pueden surgir de una deficiencia cognitiva (problemas de memoria, de pensamiento y de comunicación) (176,178). Actualmente la investigación sobre la relación entre el funcionamiento intelectual, el comportamiento y las habilidades de comunicación en el SCdL es escasa (169).

 Las pacientes con SCdL tienden a comunicarse con un llanto grave cuando son niños, y más adelante hablando con una voz grave y monótona (inexpresiva)  (140,179).  El mutismo selectivo (no hablar en situaciones sociales donde se espera que hablen, como por ejemplo en el colegio) es habitual en el SCdL. El mutismo selectivo en el SCdL puede ocurrir como una parte del TEA o como una expresión de ansiedad (148,152). Las dificultades expresivas del lenguaje son frecuentes en el SCdL (170,176,177). Generalmente, los pacientes con SCdL experimentan unas dificultades más marcadas en el lenguaje expresivo que en el lenguaje receptivo (capacidad de comprender la comunicación). Las dificultades de lenguaje receptivo en el SCdL suelen referirse específicamente a la gramática de las oraciones (138).

A menudo los pacientes con SCdL desarrollarán métodos de comunicación no verbal. Las habilidades de comunicación no verbal pueden incluir habilidades de comunicación que incluyan acercarse, tocar, mostrar, señalar, dar o gesticular. Estos métodos de comunicación no verbal suelen ser sutiles y pueden perderse fácilmente (178). Puede ser útil la enseñanza de una lengua de signos, como Makaton.

Es importante recordar que las dificultades en el lenguaje y la comunicación no se producen en todos los pacientes con SCdL y algunos pacientes desarrollan unas buenas habilidades verbales.

La ansiedad social y las dificultades en la interacción social pueden tener un impacto negativo en las habilidades del lenguaje de la persona, así como en su participación en la comunicación no verbal  (138,174). Las dificultades comunicativas en el SCdL también se asocian con comportamientos desafiantes como la autolesión o la agresividad hacia otros, y suelen ocurrir al mismo tiempo (3).

La evaluación de las habilidades de comunicación en el SCdL debe tener en cuenta si una persona sufre problemas de visión y audición, deficiencias en el habla, discapacidad intelectual, dificultades en la interacción y ansiedad sociales (R63).

Las habilidades efectivas verbales y no verbales pueden mejorar notablemente la calidad de vida de los pacientes con SCdL. Las intervenciones en materia de comunicación que se desarrollen adecuadamente pueden utilizarse para contribuir al desarrollo de habilidades efectivas de comunicación desde los 18 meses de edad (138,181,182). Las intervenciones de comunicación pueden incluir terapia del lenguaje o comunicación alternativa y aumentativa (AAC) (R64). La AAC puede incluir el uso de gestos, iconos, imágenes y lenguaje escrito. La evaluación del nivel de comunicación y limitaciones de una persona ayudará a decidir qué intervención en materia de comunicación será más efectiva  (180).

Los padres suelen ser expertos en comprender las señales de comunicación de sus hijos. La experiencia que los padres desarrollan a lo largo de los años tiene un valor incalculable y es extremadamente útil para los especialistas en comunicación y en habla. La detección e identificación de pequeñas señales comunicativas, la conciencia de las propias reacciones y el entendimiento de su significado facilita la adaptación de las comunicaciones y respuestas. La enseñanza de un entorno receptivo (organizar objetos en el entorno del niño de forma que se cree un entorno que fomente un comportamiento comunicativo) y las observaciones por vídeo pueden ser muy útiles en la detección e identificación de señales sutiles de comunicación, de sus significados y respuestas adecuadas, especialmente para pacientes con deficiencias cognitivas marcadas  (183,184).

Sección resumen

¿Cuáles son las características cognitivas y conductuales del Síndrome Cornelia de Lange?:

R50: En pacientes con SCdL deben valorarse la hipersensibilidad, la hiposensibilidad y otras dificultades, y deben ponerse en marcha estrategias de apoyo a lo largo de su vida.


R51: Se debe seguir, a lo largo de la vida, poniendo el foco en el incremento de las habilidades adaptativas que permitan la independencia, y deben incluirse también objetivos específicos personalizados y estrategias de enseñanza.


R52: Se debe proporcionar un apoyo adicional relativo al desarrollo y la educación a las pacientes con SCdL a fin de que puedan llegar al máximo de su potencial cognitivo y educacional, teniendo en cuenta sus deficiencias cognitivas específicas.


R53: Se deben valorar las fortalezas y debilidades cognitivas de las pacientes con SCdL para diseñar estrategias en materia de educación e intervención.


R54: Para identificar la causa de un comportamiento autolesivo en pacientes con SCdL, la valoración médica, la búsqueda específica de fuentes de dolor, debe ir seguida de una valoración conductual del autocontrol y un análisis funcional.


R55: El tratamiento del comportamiento autolesivo debe incluir tanto estrategias médicas como de comportamiento.


R56: Se debería plantear un diagnóstico clínico de trastornos de espectro autista (TEA) en todos los pacientes con SCdL, a lo largo de su vida, teniendo en cuenta presentaciones atípicas.


R57: Además de las herramientas estándar para el diagnóstico de TEA, deben realizarse observaciones detalladas para definir con precisión el perfil del funcionamiento social en una persona con SCdL.


R58: En todos los pacientes con SCdL, las intervenciones específicas de TEA deben tener en cuenta el perfil más amplio del funcionamiento social en el síndrome.


R59: Las intervenciones que tengan como objetivo el comportamiento repetitivo en pacientes con SCdL deben ser sensibles a la ansiedad, los problemas sensoriales y las demandas sociales. Estas intervenciones también deben tener en cuenta factores ambientales.


R60: Las intervenciones que tengan como objetivo el comportamiento repetitivo en pacientes con SCdL deben ser sensibles a la ansiedad, los problemas sensoriales y las demandas sociales. Estas intervenciones también deben tener en cuenta factores ambientales.


R61: Dado que la ansiedad es común en pacientes con SCdL a lo largo de períodos de cambios/transiciones ambientales, deberá establecerse un programa planificado.


R62: Para el tratamiento de la ansiedad y los trastornos en el estado de ánimo de pacientes con SCdL se deberá considerarseb el uso de intervenciones psicosociales (terapias) y la farmacoterapia (medicación).


R63: A la hora de evaluar los problemas de comunicación, visión y audición, deberán tenerse en cuenta las deficiencias del lenguaje, la discapacidad intelectual, las dificultades en la interacción y la ansiedad sociales. Las observaciones por vídeo pueden ser muy útiles.


R64: A lo largo de los primeros 18 meses de vida deberán ponerse en funcionamiento estrategias de comunicación adecuadas para el desarrollo (tales como terapia del lenguaje, aportación de la comunicación aumentativa).


Antonie D. Kline, Joanna F. Moss, […]Raoul C. Hennekam
Antonie D. Kline, Joanna F. Moss, […]Raoul C. Hennekam

Adapted from: Kline, A. D., Moss, J. F., Selicorni, A., Bisgaard, A., Deardorff, M. A., Gillett, P. M., Ishman, S. L., Kerr, L. M., Levin, A. V., Mulder, P. A., Ramos, F. J., Wierzba, J., Ajmone, P.F., Axtell, D., Blagowidow, N., Cereda, A., Costantino, A., Cormier-Daire, V., FitzPatrick, D., Grados, M., Groves, L., Guthrie, W., Huisman, S., Kaiser, F. J., Koekkoek, G., Levis, M., Mariani, M., McCleery, J. P., Menke, L. A., Metrena, A., O’Connor, J., Oliver, C., Pie, J., Piening, S., Potter, C. J., Quaglio, A. L., Redeker, E., Richman, D., Rigamonti, C., Shi, A., Tümer, Z., Van Balkom, I. D. C. and Hennekam, R. C. (2018).

Traducción al español:
Feliciano Ramos

Adaptada para el público general, familias afectadas y profesionales no familiarizados con el síndrome. Traducción al español realizada por: Enrique Serrano y Feliciano Ramos

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Última modificación por Gerritjan Koekkoek el 2023/08/29 13:56
Creado por Gerritjan Koekkoek el 2019/03/27 15:09
Traducido a es por Lara Tauritz Bakker el 2020/01/29 20:33

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                


  

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